浅谈医保信息化建设存在的问题及建议

近期，孝感市审计局对全市医疗保险基金进行了审计，通过此次审计笔者深刻体会到医保信息系统在医保制度运行、医保改革政策落实中起着至关重要的作用。医保信息化建设是医保体系建设、政策实施的基础条件和技术保障，但在审计过程中笔者发现，我市目前的医保信息系统严重滞后，存在的问题较多，服务器处理数据速度较慢，而且经常发生系统中断不能使用的现象，不仅影响医保经办人员的工作效率还容易引发群众的不满情绪。

一、当前医保信息系统存在的问题

（一）设备老旧、系统版本过低。目前，孝感市医保局使用的数据库软件为2008版，软件版本过低导致后加模块与数据库之间对接不顺畅，许多功能不能支持。且目前使用的服务器也是2008年采购的设备，已不能满足医保庞大的数据运算，运行速度慢存储空间也不足，业务量较大时就会导致系统中断。

（二）信息系统设置分散。当前，孝感市职工医保业务操作系统仍然沿用东软公司建设的人社老系统，居民医保系统使用省统一建设的银海系统，医疗救助系统使用原民政部门的民丰系统，贫困人口“四位一体”结算使用蓝星系统，各系统制定标准不统一、接口错综复杂，导致系统间的对接存在困难，新旧数据的存放管理也较分散。

（三）数据功能模块单一。缺乏高效数据同步、大数据分析等技术支撑，无法从系统上做到医保报销审核前置条件的自动分析和结果生成Ⅹp系统下银海医保软件出现异常，审核人员不能及时的从前台页面上看到异常提醒，导致违规享受待遇情况的发生。

（四）未实现数据关联共享。信息更新不及时导致应保未保、违规享受待遇等问题。一是部门间信息孤立，医保服务机构不能及时获取死亡人员信息，继续给死亡人员发放医保待遇；不能及时获取残疾人员信息，导致重残人员享受医保待遇滞后半年至一年。二是地域间信息孤立，导致“一票多报”、重复参保、重复报销等问题。三是险种间信息孤立，导致城乡居民医保和职工医保间重复参保，留下重复报销的隐患。

二、解决当前问题的建议

（一）加大投入力度。面对庞大的医疗保障群体，医保系统数据分析和信息管理能力的提升是十分必要的，医保信息化建设方面的问题必须引起重视。要持续加大信息化投入力度，保障信息化建设的可持续发展Ⅹp系统下银海医保软件出现异常，确保医保政策的顺利实施，切实提高人民群众幸福感，最终达到业务操作无纸化、监控管理实时化、对外服务人性化的医保服务体系。

（二）加强基础建设。一是夯实基础数据，建立全国统一标准的医保数据库，同时进行信息标准化建设，规范基础信息录入格式，确保基础数据的有效性和可识别性，为信息共享、数据分析、模块应用打好基础。二是做好系统整合，将城镇职工和城乡居民医保信息系统对接，包括系统功能的对接和新旧数据的对接，保证系统信息数据的完整性。

（三）建立共享机制。主要是跨地域信息共享和跨部门信息共享。地域信息共享应实现跨层级、跨区域的信息共享模式，可跨地域查询人员参保情况、医疗保障情况等。部门信息共享，做到医保信息系统与人社、医保、公安、卫健、民政、殡葬、残联等外部系统对接，实现医保信息和外部信息共享，如：死亡人员信息、个人体检信息、户口迁移信息、重残审批信息等。

（四）重视开发应用。与互联网平台对接，实现“互联网＋医保”的应用，主要是打通网上办理医保业务的便民通道，如：医保支付、线上便民服务、医保账户转移等；大力开发数据模块，实现“人工智能＋医保”的应用，如：可以以医保大数据为基础，结合外部数据提供相关数据应用服务（风险评估、人员分析、健康预测等），为医保部门调整政策提供数据支撑；利用医保大数据的分析加强医保业务风险监控，杜绝骗保、重复报销、死亡人员享受待遇等违法违纪行为的发生。